这是一项非常重磅的研究，虽然存在一些局限性，但它告诉了我们一个很重要的事实：肩袖撕裂患者的症状严重程度，往往与撕裂的实际范围并不一致——有人撕裂不大却非常疼痛，有人撕裂很大却不怎么痛。临床上很多患者在无痛状态下，一般不会倾向于手术治疗——没有疼痛，为什么要做手术呢？我们治疗的始终是病人的症状，而不是影像上的撕裂大小。另一个重要启示是，物理治疗在肩袖损伤中的作用长期被低估。这项长达10年随访的多中心研究，为保守治疗、特别是康复物理治疗提供了强有力的信心支持。对于坚持以患者为中心的治疗策略的医生来说，这是一个很好的消息。
本文已由叶庭均医生审核
前言
肩袖撕裂一定要手术吗？一项来自MOON肩研究组的前瞻性多中心队列研究，对452名非外伤性全层肩袖撕裂患者进行了长达10年的随访研究，为这一问题提供了重要的长期循证数据。
研究概况
- 研究设计：前瞻性多中心队列研究
- 患者数量：452名非外伤性全层肩袖撕裂患者
- 随访时间：10年
- 治疗方法：物理治疗（保守治疗）
- 研究机构：MOON肩研究组（多个医学中心合作）
核心发现
物理治疗长期有效
研究最重要的发现是：物理治疗对70%以上的患者长期有效。
患者自评结果（如WORC、ASES、SANE评分）在接受12周物理治疗后显著改善，且这一改善效果在长达10年的随访期内保持稳定，并未下降。
手术率较低
在10年随访期间，整个队列中仅25.4%的患者最终接受了手术。
这意味着约四分之三的患者通过保守治疗避免了手术。
手术时机不同
在最终接受手术的患者中：
- 56.9%在开始物理治疗后6个月内手术
- 43.1%在6个月至10年间手术
这提示手术决策是一个动态过程，部分患者可能在观察一段时间后再选择手术。
预测手术的因素
研究发现了哪些因素可能预测患者最终需要手术：
早期手术的预测因素
- 对物理治疗有效性的低期望值（这是一个可干预因素）
晚期手术的预测因素
- 工伤赔偿状态
- 活动水平较高
临床意义
对物理治疗效果的低期望是一个值得关注的问题，因为这是一个可以通过医患沟通改善的因素。如果患者一开始对保守治疗的效果有更合理的预期，可能有助于避免不必要的早期手术。
重要发现：撕裂程度与症状无关联
研究有一个令人意外的发现：肩袖撕裂的解剖严重程度与临床症状之间关系不紧密。
具体而言：
- 撕裂大小与疼痛无关
- 肌腱回缩程度与疼痛无关
- 肱骨头上移程度与疼痛无关
- 症状持续时间与撕裂严重程度无关
- 活动水平与撕裂严重程度无关
这意味着，影像学上"看起来严重"的肩袖撕裂，不一定意味着症状更重；反之亦然。这一发现对临床决策有重要启示：治疗决策应基于患者的症状和功能需求，而非仅凭影像学发现。
研究局限性
需要特别指出的是，本研究的对象是非外伤性肩袖撕裂患者，研究结论不适用于外伤性（创伤性）肩袖撕裂。
外伤性撕裂（如跌倒后立即出现疼痛和功能障碍）可能需要不同的治疗策略，具体方案应由主诊医生评估后决定。
对患者的建议
1. 肩袖撕裂不一定需要手术：对于非外伤性肩袖撕裂，物理治疗对大多数患者长期有效。
2. 不必过度担忧"撕裂会恶化"：目前没有证据表明，延迟手术会导致更差的结果。保守治疗是一个合理的初始选择。
3. 撕裂严重程度不等于症状程度：影像学发现严重撕裂，不必过度焦虑，因为症状可能并不严重。
4. 与医生充分沟通期望：对治疗效果的期望会影响治疗决策。与医生充分沟通，建立合理的预期，有助于做出更合适的治疗选择。
5. 工伤患者需特别注意：工伤赔偿状态可能影响治疗决策，这类患者更需要理性评估治疗方案。
极低的关节置换率
研究还发现，在长达10年的随访中，整个队列仅1例（0.2%）患者需要接受反式肩关节置换。这一数据提示，对于非外伤性肩袖撕裂患者，即使最终需要手术，也很少发展到需要关节置换的程度。
总结
这项10年随访研究提供了重要的长期证据：对于非外伤性全层肩袖撕裂，物理治疗对70%以上的患者有效，约四分之三的患者在10年内避免了手术。肩袖撕裂的解剖严重程度与临床症状关系不紧密，"撕裂严重"不等于"症状严重"。
需要强调的是，本研究不适用于外伤性肩袖撕裂患者。后者可能需要更积极的手术干预，具体方案请与主诊医生充分沟通后决定。